Erano le ore 1:23 di notte del 26 aprile del 1986 quando nella centrale nucleare di Chernobyl accadde il più grande incidente nucleare avvenuto nella storia .
Nel ricordo di quanto avvenne ormai 37 anni fa (1 mese fa esatto rcorreva il triste anniversario N.d.R.), ancora una volta si affaccia prepotente il tema della Salute e Sicurezza sul lavoro.
Mi permetto di fare una riflessione sull’applicazione dei due caposaldi della Sicurezza, la Prevenzione e la Protezione, cercando di capire se era possibile prevenire l’accadimento dell’incidente e se era possibile proteggere meglio le persone che sono state esposte.
Era possibile prevenire l’incidente? Sì, assolutamente.
L’indagine effettuata ha dimostrato che l’incidente è accaduto innanzitutto per la presenza di un problema intrinseco del reattore: era presente una “carenza progettuale” nel sistema di spegnimento di emergenza. È vero che la centrale di Chernobyl era di “prima generazione”, ma la cosa che sorprende è che questo progetto, con la medesima carenza, fosse stato replicato per la costruzione di diverse centrali dell’Unione Sovietica anche più recenti di Chernobyl. Il generatore n.4 nel quale si è verificato l’incidente era stato per di più costruito solo un anno prima, ma sempre con il medesimo schema. Sorprende ancora di più scoprire che i progettisti e le autorità sapevano che il sistema di spegnimento di emergenza del reattore avesse una falla, ovvero che avrebbe potuto fallire in determinate circostanze e condizioni, come quelle verificatesi a Chernobyl quel 26 aprile del 1986, e che queste informazioni non furono rese note ai responsabili ed ai conduttori delle varie centrali atomiche sovietiche. Semplicemente il problema ed il potenziale rischio furono ignorati. Questo perché non fu mai realmente considerato o pensato che si potesse giungere a quel punto, ovvero che si sarebbero potute verificare realmente quelle determinate circostanze e condizioni; di fatto venne assegnata una probabilità nulla di accadimento.
Vi sono stati, quindi, due fattori primari che hanno determinato l’incidente: un difetto di progettazione del sistema di spegnimento di emergenza del reattore e la sottovalutazione della probabilità di accadimento delle specifiche condizioni di criticità che poi si sono realmente verificate a Chernobyl quella sera.
Altro importante fattore che ha provocato l’accadimento è stato l’errore umano, o meglio il comportamento “errato” delle persone che avevano la responsabilità di effettuare lo stress test sul reattore e della sua riuscita. Queste persone in quel momento avevano una responsabilità di entità e qualità superiore rispetto alla mera esecuzione e riuscita del test, una responsabilità che incredibilmente non è stata percepita, ovvero quella di tutelare la salute dei colleghi che lavoravano nella centrale, ma ancora di più dei cittadini della vicina città di Pripyat, dei cittadini Russi, di quelli Europei e del mondo intero.
Ho messo in evidenza, quindi, altri due fattori importanti che hanno determinato l’infortunio: il comportamento “errato” delle persone, per certi versi definibile temerario, irragionevole e scellerato, che era stato dettato anche dalla parziale non conoscenza del fenomeno che stava accadendo e dalla scarsa lucidità, e la mancata percezione del rischio e delle responsabilità correlate alle proprie azioni .
Era possibile proteggere le persone? Sì, ma solo parzialmente.
Nella centrale paradossalmente sembra che non vi fosse informazione adeguata, conoscenza né cultura sui rischi da radiazione atomica. Non erano disponibili abbigliamento e altri dispositivi di protezione tecnicamente è qualitativamente adeguati, anche numericamente, per la protezione dal rischio radiologico del personale di turno in centrale quella notte. Di conseguenza alcuni operatori della squadra notturna spinti dalla imminente necessità di intervenire si esposero alle radiazioni senza alcuna protezione o con minima protezione. È comunque vero che in quelle circostanze questi, anche indossando DPI adeguati, sarebbero andati comunque incontro alla morte a causa delle elevatissime radiazioni presenti in prossimità del reattore esploso e nelle aree circostanti.
I medici, gli infermieri dell’ospedale della vicina cittadina di Pripyat sono stati esposti ad elevate radiazioni soccorrendo e tentando di curare i feriti che provenivano dalla centrale atomica poiché non erano stati informati dell’incidente accaduto e non conoscevano e riconoscevano, quindi, la sintomatologia che questi presentavano. Pertanto non si sono minimamente protetti dall’esposizione alle radiazioni da questi emesse.
I cittadini stessi della città di Pripyat potevano essere sicuramente protetti se fosse stato diramato l’allarme con doverosa tempestività, fornendo loro indicazioni di restare in casa con le finestre chiuse e se fosse stata predisposta l’urgente evacuazione della città stessa, cosa che fu fatta solo il pomeriggio del giorno dopo quando ormai il livello di radiazione ambientale aveva raggiunto livelli molto elevati.
I cittadini Russi potevano essere maggiormente protetti non tenendo nascosta la notizia per giorni, evitando quindi che questi si esponessero alle radiazioni emanate dalla nube radioattiva presente sui cieli della Russia, bloccando anche le molte manifestazioni che si stavano svolgendo all’aperto nelle varie città e villaggi in preparazione alla ricorrenza della festa nazionale del 1 maggio.
Non potevano, invece, essere protetti in modo efficace i tecnici che intervennero durante le prime fasi successive all’esplosione della centrale per portare acqua al reattore nel tentativo di raffreddarlo, gli eroi nazionali russi del corpo dei vigili del fuoco che si esposero a radiazioni di livello elevatissimo nei giorni successivi per cercare di spegnere il nocciolo del reattore che bruciava, i centinaia di soldati arruolati tempi dopo per bonificare la centrale nucleare dai detriti radioattivi ed anche i terreni adiacenti per un raggio di 30 km.
Cosa può insegnarci quanto accaduto?
- Che gli incidenti accadono;
- Che la Prevenzione è più importante della Protezione;
- Che l’informazione è la conoscenza sono requisiti indispensabili per prevenire in modo efficace l’insorgenza di incidenti;
- Che è necessario analizzare tutti i possibili scenari, anche quelli più improbabili, in special modo quando le conseguenze di un errore o di un guasto possono essere di entità elevata e determinare disastri o situazioni catastrofiche;
- Che è sempre necessario predisporre adeguati piani di emergenza fornendo istruzioni rigorose e particolareggiate a coloro che devono attuarli. Le simulazioni periodiche, inoltre, rafforzano la corretta applicazione dei piani predisposti;
- Che il personale che assume un ruolo di potere, di controllo e di comando deve essere capace di avere una visione ampia ed obiettiva: deve essere libero da bias cognitivi e libero da condizionamenti e pressioni in modo da potere effettuare le scelte giuste in ogni circostanza;
- Che alcuni valori quali la Sicurezza e la Salute devono essere sempre considerati superiori all’ambizione, al potere e agli interessi di parte.
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